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Tecnica de Latarjet para las inestabilidades de hombro tras fracaso del bankart artroscopico

Tecnica de Latarjet para las inestabilidades de hombro tras fracaso del bankart artroscopico
17 junio, 2017 SportMe
In Artroscopia del hombro, Hombro

Tecnica de Latarjet para las inestabilidades de hombro tras fracaso del bankart artroscopico

La inestabilidad del hombro no es bien tolerada y suele tener indicación de cirugía, normalmente artroscopica, pero en ocasiones necesitas indicar cirugía abierta. En Sportme somos expertos en ambas tipos de técnicas. Le animamos lea esta interesante sección.

Anatomia y Biomecánica:

La estabilidad del hombro depende de estabilizadores pasivos y activos.

Pasivos comprenden el labrum glenoideo, la cápsula y sus engrosamientos ligamentarios, la arquitectura ósea y la presión negativa intraarticular. El labrum y los ligamentos juegan un papel crítico en la estabilidad: el labrum amplía y profundiza la cavidad glenoidea aumentando el área de contacto, además de servir de sitio de inserción para estructuras ligamentarias. Los ligamentos que intervienen en la estabilidad son los glenohumerales superior, medio e inferior, siendo este último el más importante estabilizador primario durante la abducción y rotación externa. El ligamento superior es estabilizador primario hacia posterior e inferior, mientras que el medio resiste la subluxación anterior en el rango medio del movimiento en abducción.

Activos son el manguito rotador, la porción larga del bíceps y los músculos escapulares, que en acción coordinada realizan compresión de la articulación.

La inestabilidad antero-inferior

Puede cursar con avulsión capsulolabral y distensión capsular, descrita por Bankart. En estos casos debe manejarse la reparación labral sumado al acortamiento o plicatura de la cápsula, que se realiza generalmente en el borde glenoideo de la cápsula, y para lo cual se han descrito abordajes abiertos y artroscópicos y fijación con anclajes. Los abordajes abiertos han reportado menores tasas de luxación pero con mayor pérdida de la rotación externa, por lo cual son de uso preferible en atletas de contacto, mientras que los artroscópicos permiten mayor movilidad y por eso serían mejor empleados en atletas con actividad repetida sobre la cabeza.

La reparación artroscópica tipo Bankart es la más usada actualmente en caso de inestabilidad sin lesión ósea, con alto grado de satisfacción del paciente y con excelentes resultados objetivos. Después de una artroscopia diagnóstica desde el portal posterior, se usan dos portales adicionales. Se eleva el labrum y se prepara la glenoides y el cuello escapular con una raspa, se colocan anclajes con sutura en la glenoides anterior cerca del borde comenzando por el más inferior, se pasa la sutura a través del labrum y los ligamentos capsulares atándolos de inferior a superior, disminuyendo el tejido redundante.

Cirugía de Latarjet

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Un defecto glenoideo anterior ha sido reportado en el 22% de las luxaciones anteriores iniciales y en cerca del 90% de los casos de inestabilidad anterior recurrente del hombro.

Con la pérdida ósea, la glenoides cambia su forma a la de una “pera invertida”, donde la mitad superior es más ancha que la inferior. Burkhart y De Beer en sus estudios concluyeron que el 67% de las reparaciones tipo Bankart presentaban recurrencia con defectos óseos glenoideos, siendo no indicadas las cirugías de partes blandas para el manejo de las mismas. Itoi et al.demostraron que defectos óseos con un espesor de al menos 21% de la longitud de la glenoides causan inestabilidad y limitan el rango de movimiento después de la reparación de Bankart. Bigliani et al. encontraron que defectos óseos superiores al 25% en la glenoides requerían tratamientos como la transferencia de la coracoides. Gerber y Nyfeller mostraron que si la longitud del defecto glenoideo excede el radio máximo anteroposterior de la glenoides (en la zona más ancha) la resistencia a la luxación disminuye al 70% del valor de un hombro normal. Estudios recientes con TAC localizan la lesión ósea anterior (a las 3:30, hora del reloj) y no anteroinferior, como se ha dicho en otros estudios; además, ponen en duda la veracidad de la medición del defecto óseo glenoideo sin importar la técnica empleada y principalmente con el uso de la proyección axial, con la consecuente errada toma de decisión quirúrgica.

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Se han descrito diferentes técnicas para la corrección de la inestabilidad por defectos óseos con colocación de injertos intraarticulares y extraarticulares tomados de la cresta iliaca, como la descrita por Warner, y otros procedimientos como la transferencia del subescapular y la coracoides. Sin embargo, persiste la duda sobre cuándo un método es superior a otro con respecto a estabilidad, función y satisfacción del paciente.

Entre estos procedimientos se describió la transferencia del subescapular al cuello glenoideo para la prevención de la recurrencia de luxaciones glenohumerales, considerada una cirugía eficiente pero controversial. Realizada inicialmente por Bristow, y descrita por Helfet en 1958, la coracoides se transfería al músculo subescapular sin fijarla.

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Posteriormente, Latarjet usó un tornillo para fijar la parte posterior plana de la coracoides al cuello glenoideo, con una incisión longitudinal completa del subescapular. Muchas modificaciones a la técnica han sido descritas, entre ellas la de May, quien describió posteriormente la fijación con un tornillo desde la punta conocido como “posición parada”.

¿Cómo funciona?

La cirugía de Latarjet produce lo que Patte denominó efecto de “triple bloqueo”:

  • La transposición de la coracoides produce un bloqueo óseo mecánico a nivel del borde anteroinferior glenoideo. Esto le da ventaja en caso de defecto óseo humeral o glenoideo.
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  • – Se considera que el principal efecto estabilizador se produce por la tira o cinturón que forma el tendón conjunto interactuando con la porción inferior del subescapular, con una contribución importante del ligamento coracoacromial que al ser transferido refuerza la cápsula anteroinferior. La estabilización depende realmente de la posición de la extremidad39, siendo en abducción y rotación externa el subescapular y el tendón conjunto los principales estabilizadores por tomar una posición más horizontal, mientras que en rotación neutra y abducción interviene la cápsula con su reforzamiento anterior; esto toma importancia en los procedimientos artroscópicos donde no se realiza el reforzamiento capsular con el coracoacromial.
  • El tercer mecanismo estabilizador es el reforzamiento capsular y reparo del ligamento glenohumeral inferior a la coracoides a través del ligamento coracoacromial.

Técnica

Se coloca el paciente en posición en silla de playa, bajo anestesia general y con bloqueo escalénico para mejor manejo del dolor; algunos autores recomiendan la colocación de una lámina de tela de 1cm de espesor debajo de la escápula para hacer más palpable el proceso coracoideo.

Se realiza una incisión de 5cm que comienza sobre la punta de la coracoides extendiéndose inferiormente hacia el pliegue axilar; esta incisión puede hacerse a partir de 3cm con mínimo incremento en la dificultad del procedimiento.

El espacio deltopectoral se ubica superior y medial y se localiza identificando el área pequeña triangular desprovista de músculo. Se identifica la vena cefálica en el intervalo deltopectoral y el plano intermuscular, se desarrolla y se separa con separadores rectos llevando la vena lateralmente. Con frecuencia una rama de la vena cruza el campo quirúrgico y se liga. Se coloca un separador ortoestático entre el pectoral mayor y el deltoides.

Se expone el tendón y el músculo subescapular con el brazo en rotación externa y abducción.

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Una vez identificados los márgenes superior e inferior se divide el músculo en línea con las fibras a nivel de la unión del tercio medio e inferior con ayuda de unas tijeras de Mayo. Si el paciente es laxo puede efectuarse en la unión de la mitad superior e inferior. Se separan los bordes dejando el inferior hacia medial, y se expone la cápsula disminuyendo la rotación externa para mejorar la visibilidad. Se realiza una incisión de 1cm vertical en la cápsula a nivel de la articulación, se visualiza el cartílago y se coloca un retractor de la cabeza humeral dentro de la articulación. Se coloca un retractor de Hohman en el borde inferior del cuello glenoideo exponiendo la glenoides.

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Se secciona el labrum con electrocauterio iniciando desde lateral y extendiéndose 2cm medial, luego 3cm superior y de nuevo lateral configurando una U. Se extrae el labrum exponiendo la lesión de Bankart. Con un osteótomo o una gubia se retira el labrum, la lesión de Bankart y el periostio, y se raspa dejando sangrante el hueso para estimular la incorporación de la coracoides. Se realizan los orificios con broca a las 5 horas del reloj en el hombro, derecho 7mm medial al borde articular glenoideo .

Esta medida varía de acuerdo al tamaño de la coracoides: se mide la profundidad del orificio y se le suma la del proceso coracoideo, que normalmente debe dar entre 30 y 40mm. La coracoides se posiciona de 2 a 4mm medial al borde glenoide y se fija con tornillos, que pueden ser maleolares de rosca parcial paralelos o máximo a 15° divergentes de la glenoides. Debe ajustarse de forma adecuada la orientación dejando la coracoides en continuidad con la superficie articular o muy ligeramente medial, nunca lateral. Se debe verificar la posición.

Se lleva el brazo en aducción y rotación externa, y se sutura el remanente del ligamento coracohumeral con la cápsula y el ligamento glenohumeral inferior mediante el uso de dos suturas no absorbibles (triple bloqueo) . Estudios biomecánicos recomiendan el reparo capsular o capsulolabral de esta forma cuando sea necesario con la realización de la cirugía.

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Fecha Creación: 17 junio 2017

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