¿Cómo tratar la Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos?

No son lesiones  frecuentes pero hay que pensar en ellas ante un dolor en la cara lateral del tobillo


Durante  la  práctica  deportiva  la  mayor  presencia  de  lesiones  a  nivel  de  los tendones  en  el  tobillo  ocurren en l  tendón  de  Aquiles,  con  un  47%,  seguido  del  tibial  posterior  con  un  32%,  los  peroneos,  con  un  11%,  ocupan  el tercer  lugar.   Todos  los  deportes  pueden  estar  asociados  a  esta  patología  en especial:  fútbol,  rugby,  gimnasia,  baloncesto,  artes  marciales,  danza…

Diagnóstico Diferencial

Conocer  su  existencia  es  fundamental  para  establecer  un  diagnóstico diferencial  con  otras  lesiones  que  asientan  en  la  cara  externa  del  tobillo  y porque  en  un  tanto  importante  (entre  el  11  y  el  26%),  según  diferentes  autores es  responsable  del  dolor  residual  crónico  tras  esguinces  de  repetición  del ligamento  lateral  externo  del  tobillo. 

Tampoco  nos  podemos  olvidar  que  para  una  buena  estabilidad  de  la  tibio-peroneo-astragalina   contamos     con     unos     factores     pasivos:     congruencia articular,  los  refuerzos  ligamentarios y  la  orientación  del  calcáneo  y  unos activos  marcados  por  la  fuerza  muscular  de  los  músculos  que  con  sus tendones  circundan  la  articulación  del  tobillo  sobre  todo  la  musculatura peronea,  pues  el  85%  de  las  lesiones  ligamentarias  afectan  al  complejo  lateral externo.

Clasificación de las tendinopatía de lo peroneos.

  1. Tendinopatía  peronea sin  inestabilidad  :  sin  subluxación,  con  o  sin rotura,  tumefacción  y  derrame  es  variable,  sin  inestabilidad  demostrable, siendo  frecuente  en  la  edad  media  de  la  vida.
  2. Tendinopatía  peronea  asociada  a  inestabilidad:  rotura  aguda  o  no  del retináculo  superior,  inestabilidad  de  los  tendones,  se  asocia  con  frecuencia a  la  inestabilidad  crónica  de  tobillo,  frecuente  en  deportistas  jóvenes
  3. Tendinopatía  estenosante  del  tendón  peroneo  lateral  largo:  asociado  a  un os  peroneo,  apreciándose  un  tubérculo  peroneo  agrandado,  acompaña  a patología  del  cuboides,  peroneo  accesorio.
  4. Luxación  traumática  aguda:  mecanismo  previo  con  dorsiflexión  brusca pasiva  del  pie  en  ligera  pronación,  acompañada  de  una  potente  contracción refleja  de  los  músculos  peroneos.  Con  este  mecanismo  se  supera  el  límite de  resistencia  del  retináculo  superior.
  5. Luxaciones  recidivantes  de  los  peroneos: de forma asidua se luxan hacia anterior, dando una molestia repetitiva, van a precisar cirugia en la mayoria de los casos.

Cual es la clínica de las tendinopatía de lo peroneos.

La  clínica  vendría  marcada  en  todos  los  casos  por  dolor  retromaleolar  y tumefacción  asociado  en  las  inestabilidades  a  crepitación  o  una  movilidad anormal  con  luxación  o  subluxación  anterior  de  los  tendones  peroneos  al  forzar la  flexión  dorsal.

En  el  interrogatorio  sobre  las  características  del  dolor  es  importante  conocermodo  de  aparición,  antigüedad,  horario,  ritmo  y  evolución  pues  guardan  íntima relación  con  la  gravedad  de  la  tendinitis  según  los  estudios  lesionales  de Blazina.

Buscamos  en  el  interrogatorio  las  posibles  causas  desencadenantes  o  factores predisponentes,  exógenos  tipo  de  deporte,  calzado  y  las  deformidades  que  se producen  en  el  mismo  con  su  uso.

Examen clínico

Como  siempre,  los  tres  parámetros  a  valorar  en  toda exploración  tendinosa  serán:

La  contracción resistida:  provocando  un  movimiento  de  abducción  del  pie  y oponiéndose  al  mismo,  apareciendo  dolor  o  pérdida  de  fuerza  en  la  rotura comparándolo  con  el  otro  tobillo.

El  estiramiento  pasivo  de  la  musculatura  peronea,  llevando  el  pie  en aducción,  flexión  dorsal  y  varo.

La  Palpación  ,  con  dolor  en  el  surco  retromaleolar,  tumefacción,  crepitación  con/sin  movilidad  anormal  de  los  tendones,  además,  por  el  tanto  por  ciento elevado  de  concomitancia  ,  valorar  la  estabilidad  del  complejo  ligamentoso lateral  con  el  estrés  equino varo  forzado  y  la  maniobra  de  cajón  anterior.

Cuando  se  trata  de  una  luxación  aguda  el  deportista  se  presenta  con  una impotencia  funcional  total  y  un  importante  edema  en  la  cara  lateral.  Es raro,salvo  a  pie  ce  campo,  encontrar  los  tendones  luxados.  Hay  un  aumento  de dolor  retromaleolar  a  la  palpación  en  contraposición  con  la  ausencia  del  mismo al  palpar  el  fascículo  peroneo  astragalino  anterior.

En  algunos  casos  podemos  reproducir  la  luxación  manipulando  suavemente  y oponiéndose  a  la  eversión  activa  del  pie.

Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo

                       Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo

No  debemos  olvidar  que  más  del  50%  de  los  episodios  de  luxación  aguda  de los  peroneos  salen  con  el  diagnóstico  de  esguince  del  ligamento  lateral.

Por  lo  general,  aunque  se  han  descrito  luxaciones  de  los  peroneos  en cualquier  posición  del  tobillo,  lo  mas  frecuente  es  en  flexión  dorsal  donde  los tendones  se  pegan  contra  el  peroné  y  una  eversión  asociada  con  contracción brusca  de  la  musculatura  peronea  puede  romper  el  retinaculo  superior  y  luxar hacia  delante  los  tendones.

Es  fundamental  el  diagnóstico  diferencial  con  otras  lesiones  del  tobillo  que  se producen  en  hiperflexión  dorsal;  rotura  del  Aquiles,  fractura  parcelar  del astrágalo,  fractura  marginal  posterior  de  la  tibia  y  lesión  de  la  sindesmosis peroneo-tibial.

En  ausencia  de  un  correcto  diagnóstico  inicial  muchos  deportistas  consultan  en la  fase  de  luxaciones  crónicas.

Cómo diagnosticar una Tendinopatía de los peroneos:

Suele ser Clínico y mediante una Ecografía MSK y/o RM

Eco MSK de Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo

¿Cuál es el Tratamiento de la tendinopatía de los peroneos?

  • Tendinopatía  peronea sin  inestabilidad: Las Terapias Ecoguiadas son muy eficientes
  • Estenosantes: En ocasiones hay que abrir la vaina tendinosa (Endoscopia)
  • Tendinopatía  peronea  asociada  a  inestabilidad: Tras un primer episodio, en el que habitualmente no se identifica en urgencias el alcance de la lesión, la posibilidad de presentar luxaciones recidivantes es alta. Con cada luxación, los tendones pueden romperse al rasgarse en la cresta del peroné, siendo roturas longitudinales de los tendones, que difícilmente pueden cicatrizar de forma espontánea.

El tendón que presenta roturas con mayor frecuencia es el peroneo lateral corto, y las mismas pueden presentarse sin luxación previa de los tendones, en ocasiones no se recuerda bien el traumatismo, aunque en la mayoría de los casos son secundarias a una torsión del tobillo.

El tratamiento de elección es quirúrgico, reparando el retináculo que debe ser reanclado al peroné, recolocando los tendones en su localización retromaleolar, y suturando la rotura longitudinal de los tendones si esta está presente. En ocasiones aumentamos el “sulcus” para que entren los tendones y no se vuelvan a salir.

Una vez operado el paciente permanece una noche o incluso se marcha a casa el mismo día. Es necesario el uso de muletas y la inmovilización dos semanas con una férula de yeso, hasta la retirada de los puntos de la herida. Los walkers o botas de marcha se usan en la transición entre la descarga y la recuperación de la vida normal, con la ventaja de poder quitarse para dormir y asearse. La vuelta al deporte es progresiva, empezando con bicicleta y piscina, con fortalecimiento en gimnasio, y por último por carrera progresiva.