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La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo
26 noviembre, 2018 SportMe

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

INTRODUCCIÓN :

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

La escápula alada es una deformidad “anormal” del mismo sobre la pared torácica que origina una alteración manifiesta en la biomecánica del hueso de la escápula por una afectación del Nervio Torácico Largo.

El nervio torácico largo de Bell (C5,C6,C7) puede ser lesionado en los traumatismos del hombro o del cuello provocando una parálisis del músculo serrato mayor ,aunque estas son muy raras (1,2,4).

Pueden ser el resultado de traumatismos agudos o romos (4) o secundarios a tracción o llevar peso sobre el hombro.

Otras causas son la exposición al frío, las inyecciones de toxoides (2), las infecciones víricas y la colocación de pacientes en Trendelemburg con hombreras que comprimen la región supraclavicular (1).

Presentamos el caso de un paciente que tras un traumatismo brusco del brazo sufre una parálisis del Nervio torácico largo con la consecuente manifestación clínica de la escápula alada.

CLINICA:

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

Observamos la imagen típica en un varón de 33 años de edad ,  sin antecedentes de interés , que tras realizar un giro brusco jugando al boley-ball , refiere dolor en el hombro derecho e impotencia funcional para levantar el brazo. No refiere parestesias del miembro superior derecho , ni pérdida de fuerza .

Posición de la escápula en la Parálisis del Músculo Serrato Mayor.

A la inspección presenta deformidad a nivel escapular que se acentuaba al tratar de hacer un movimiento empujando los brazos hacia adelante produciendo un ascenso de la escápula haciéndose su borde vertebral y su ángulo inferior excesivamente prominentes.

El balance articular pasivo del hombro es completo sin embargo, de forma activa el paciente no puede flexionar por completo el brazo por encima del nivel del hombro, con cierta limitación de la abducción.

La exploración neurovascular del miembro superior derecho suele ser completamente normal.

El estudio radiográfico de la escápula y el hombro no revela lesión ósea alguna (Fig.3) .

Proyección A-P de hombro y escápula izquierda: Sin anomalías de interés.

Es preceptivo realizar un estudio ecográfico para valorar la biomecánica del hombro, como actúan los músculos e incluso localizar el Nervio

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

Diagnóstico diferencial:

  1. a) Lesión del nervio torácico largo (con afectación del músculo serrato mayor)
  2. b) Disociación escapulotorácica traumática
  3. c) Rotura del Manguito rotador
  4. d) Artrosis 
  5. e) Afectación sistémica

                                                                                                                         TRATAMIENTO:

  1. CONSERVADOR

En nuestro centro inmovilizamos el brazo derecho en un cabestrillo e instauramos una pauta con corticoesteroides orales (Deflazacort o Zamene 30) con retirada gradual y progresiva del mismo.

A su vez solicitamos un estudio de electromiografía (EMG) que va a confirmar nuestro diagnóstico de sospecha.

A las 2-3 semanas se debe empezar los ejercicios de rehabilitación , normalmente la lesión es transitoria y tras 6 meses de evolución suele haber uan  mejoría clínica clara aunque habría que hacer un nuevo EMG de control.

2. QUIRURGICO

Si persiste la parálisis o si el nervio ha sido seccionado, el pronóstico de recuperación es malo y puede estar indicada una intervención reconstructiva como la transposición del pectoral mayor o menor a la parte inferior de la escápula (1,2,4).

Tambien se podría hacer un desbridamiento y tratamiento mediante artroscopia

La escápula alada.Parálisis traumática del nervio torácico largo

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La indicación quirúrgica princeps sería cuando el paciente refiera dolor e importante disfunción del hombro (6,7). Se han realizado diferentes técnicas quirúrgicas pero las más habituales son las transferencias musculares del pectoral mayor  y el redondo mayor .

DISCUSIÓN :

En la escápula alada –excepto cuando existe una lesión directa o una sección– , el nervio suele recuperarse de manera espontánea, aunque puede tardar entre 3 meses y más de un año (1,3).

En su manejo posterior debemos intentar evitar las contracturas del hombro, codo y muñeca, mientras se espera la recuperación.

Si persiste la parálisis o si el nervio ha sido seccionado, el pronóstico de recuperación es malo y puede estar indicada una intervención reconstructiva como la transposición del pectoral mayor o menor a la parte inferior de la escápula (1,2,4).

En esta patología debemos hacer diagnóstico diferencial con la desinserción escapulotorácica que es una ruptura traumática de la articulación escapulotorácica donde la piel se mantiene indemne y existe una tumefacción masiva de la partes blandas de la cintura escapular con un desplazamiento lateral significativo de la escápula en una radiografía de tórax no rotada. A su vez puede asociarse un déficit neuro-vascular del miembro afecto (5).

BIBLIOGRAFÍA :

1. Jobe M.T, Wright P.E.Lesiones nerviosas periféricas. Cirugía Ortopédica. Ed.Harcourt Brace. 9ª Ed. Pp 3863.1998.

2. Apley A, Solomon L. Lesiones de los nervios periféricos. Ortopedia y tratamiento de las fracturas. Masson. 3ª Ed.pp 243-264.1996.

3. Fiidian NJ,King RJ: The winged scapula.Clin Orthop 185:228,1984.

4. Gonza ER,Harris WR : Traumatic winging of the scapula. J Bone Joint Surg 61-A:1230,1979.

5. Kasser J.R. Traumatismos óseos del hombro. Orthopaedic Knowledge Update 5. Ed.Masson.223-238; 1997.

6. Celli L,Rovesta C,Marongiu MC,Celli A. Paralitic shoulder in de adult. Surgical Techniques in Orthopedics and Traumatology.SS-210-B-10.2001.

7. Vastamaki M . Nerve entrapments around the shoulder . Surgical Techniques in Orthopedics and Traumatology.SS-210-B-40.2001.

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