Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo.¿Cómo tratarla?
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no son lesiones frecuentes pero hay que pensar en ellas ante un dolor en la cara lateral del tobillo.
Durante la práctica deportiva la mayor presencia de lesiones a nivel de los tendones en el tobillo ocurren en l tendón de Aquiles, con un 47%, seguido del tibial posterior con un 32%, los peroneos, con un 11%, ocupan el tercer lugar.
Todos los deportes pueden estar asociados a esta patología en especial: fútbol, rugby, gimnasia, baloncesto, artes marciales, danza…
Diagnóstico Diferencial.
Conocer su existencia es fundamental para establecer un diagnóstico diferencial con otras lesiones que asientan en la cara externa del tobillo y porque en un tanto importante (entre el 11 y el 26%), según diferentes autores es responsable del dolor residual crónico tras esguinces de repetición del ligamento lateral externo del tobillo.
Tampoco nos podemos olvidar que para una buena estabilidad de la tibio-peroneo-astragalina contamos con unos factores pasivos: congruencia articular, los refuerzos ligamentarios y la orientación del calcáneo y unos activos marcados por la fuerza muscular de los músculos que con sus tendones circundan la articulación del tobillo sobre todo la musculatura peronea, pues el 85% de las lesiones ligamentarias afectan al complejo lateral externo .
Anatomia de los tendones peroneos .
Los tendones peroneos ocupan el compartimento externo de la pierna entre los tabiques musculares anterior y exterior.
El peroneo lateral largo es abductor, extensor y pronador del pie y juega un papel fundamental en la estática del pie, modelando la concavidad del arco interno.
Su tendón presenta tres puntos críticos de cambios de dirección, detrás del maleolo externo, bajo el tubérculo del calcáneo y en el canal del cuboide, donde puede osificarse y presentarse como un hueso sesamoideo (os peroneum).
El peroneo lateral corto es esencialmente abductor. Discurre pegado a la cara posterior del maelolo peroneo, pasa luego por debajo del tubérculo de los peroneos y se inserta sólidamente sobre el tubérculo del 5º metatarsiano.
El peroneus quartus: existe en aproximadamente un 20% de las personas.
Fue descrito por primera vez por Otto, en 1816. La búsqueda del peroneus quartus debería ser sistemática, no sólo como responsable de conflictos de espacio sino para ser utilizado para reconstruir el canal retromaleolar y estabilizar los tendones peroneos inestables. Se mantienen detrás del maleolo peroneo por estructuras ligamentarias y dos retináculos.
Retináculo superior .-Es el elemento mayor en la estabilidad de los tendones. Va desde el periostio del maleolo peroneo y se inserta en la parte baja de la cara externa del calcáneo .
Retináculo inferior.- Forma dos túneles separados por el tubérculo calcáneo . Su sección no implica luxación de los tendones.
Variaciones anatómicas y biomecánicas: Además del peroneus quartus, existen alteraciones anatómicas que pueden incidir en la patología de los tendones peroneos: una inserción muscular baja, una insuficiencia del retináculo superior y un surco retromaleolar convexo. La forma de la superficie posterior del maleolo peroneo fue descrita por Edwards en 1927 (sobre 178 huesos 82% concava, 11% plana y 7% convexa.
Hay estudios que demuestran que movimientos repetidos de flexión dorsal máxima aumentan la angulación y estiramiento del peroneo lateral corto así como su aplanamiento por la compresión entre el peroneo lateral largo y el surco retromaleolar.
Clasificación de las tendinopatia de lo peroneos.
- Tendinopatía peronea sin inestabilidad : sin subluxación, con o sin rotura, tumefacción y derrame es variable, sin inestabildiad demostrable, siendo frecuente en la edad media de la vida.
- Tendinopatía peronea asociada a inestabilidad: rotura aguda o no del retináculo superior, inestabilidad de los tendones, se asocia con frecuencia a la inestabilidad crónica de tobillo, frecuente en deportistas jóvenes
- Tendinopatía estenosante del tendón peroneo lateral largo: asociado a un os peroneo, apreciándose un tubérculo peroneo agrandado, acompaña a patología del cuboides, peroneo accesorio.
- Luxación traumática aguda: mecanismo previo con dorsiflexión brusca pasiva del pie en ligera pronación, acompañada de una potente contracción refleja de los músculos peroneos. Con este mecanismo se supera el límite de resistencia del retináculo superior.
- Luxaciones recidivantes de los peroneos: de forma asidua se luxan hacia anterior, dando una molestia repetitiva, van a precisar cirugia en la mayoria de los casos.
Cual es la clínica de las tendinopatía de lo peroneos.
La clínica vendría marcada en todos los casos por dolor retromaleolar y tumefacción asociado en las inestabilidades a crepitación o una movilidad anormal con luxación o subluxación anterior de los tendones peroneos al forzar la flexión dorsal.
En el interrogatorio sobre las características del dolor es importante conocermodo de aparición, antigüedad, horario, ritmo y evolución pues guardan íntima relación con la gravedad de la tendinitis según los estudios lesionales de Blazina.
Buscamos en el interrogatorio las posibles causas desencadenantes o factores predisponentes, exógenos tipo de deporte, calzado y las deformidades que se producen en el mismo con su uso.
3. Examen clínico
Como siempre, los tres parámetros a valorar en toda exploración tendinosa serán:
La contracción resistida: provocando un movimiento de abdución del pie y oponiéndonos al mismo, apareciendo dolor o pérdida de fuerza en la rotura comparándolo con el otro tobillo.
El estiramiento pasivo de la musculatura peronea, llevando el pie en addución, flexión dorsal y varo.
La Palpación , con dolor en el surco retromaleolar, tumefacción, crepitación con/sin movilidad anormal de los tendones, además, por el tanto por ciento elevado de concomitancia , valorar la estabilidad del complejo ligamentoso lateral con el estrés equinovaro forzado y la maniobra de cajón anterior.
Cuando se trata de una luxación aguda el deportista se presenta con una impotencia funcional total y un importante edema en la cara lateral. Es raro,salvo a pie ce campo, encontrar los tendones luxados. Hay un aumento de dolor retromaleolar a la palpación en contraposición con la ausencia del mismo al palpar el fascículo peroneo astragalino anterior.
En algunos casos podemos reproducir la luxación manipulando suavemente y oponiéndonos a la eversión activa del pie.
No debemos olvidar que mas del 50% de los episodios de luxación aguda de los peroneos salen con el diagnostico de esguince del ligamento lateral.
Por lo general, aunque se han descrito luxaciones de los peroneos en cualquier posición del tobillo, lo mas frecuente es en flexión dorsal donde los tendones se pegan contra el peroné y una eversión asociada con contracción brusca de la musculatura peronea puede romper el retinaculo superior y luxar hacia delante los tendones.
Es fundamental el diagnóstico diferencial con otras lesiones del tobillo que se producen en hiperflexión dorsal; rotura del Aquiles, fractura parcelar del astrágalo, fractura marginal posterior de la tibia y lesión de la sindesmosis peroneo-tibial.
En ausencia de un correcto diagnóstico inicial muchos deportistas consultan en la fase de luxaciones crónicas.
4-Diagnóstico:
Suele ser Clinico y mediante una Ecografia y/o RM
Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo
5-Tratamiento:
Tendinopatía peronea sin inestabilidad: Las Terapias Ecoguiadas son muy eficientes
Estenosantes: En ocasiones hay que brir la vaina tendinosa (Endoscopia)
Tendinopatía peronea asociada a inestabilidad: Tras un primer episodio, en el que habitualmente no se identifica en urgencias el alcance de la lesión, la posibilidad de presentar luxaciones recidivantes es alta. Con cada luxación, los tendones pueden romperse al rasgarse en la cresta del peroné, siendo roturas longitudinales de los tendones, que difícilmente pueden cicatrizar de forma espontánea.
El tendón que presenta roturas con mayor frecuencia es el peroneo lateral corto, y las mismas pueden presentarse sin luxación previa de los tendones, en ocasiones no se recuerda bien el traumatismo, aunque en la mayoría de los casos son secundarias a una torsión del tobillo.
El tratamiento de elección es quirúrgico, reparando el retináculo que debe ser reanclado al peroné, recolocando los tendones en su localización retromaleolar, y suturando la rotura longitudinal de los tendones si esta está presente. En ocasiones aumentamos el «sulcus» para que entren los tendones y no se vuelvan a salir.
Una vez operado el paciente permanece una noche o incluso se marcha a casa el mismo día. Es necesario el uso de muletas y la inmovilización dos semanas con una férula de yeso, hasta la retirada de los puntos de la herida. Los walkers o botas de marcha se usan en la transición entre la descarga y la recuperación de la vida normal, con la ventaja de poder quitarse para dormir y asearse. La vuelta al deporte es progresiva, empezando con bicicleta y piscina, con fortalecimiento en gimnasio, y por último por carrera progresiva.