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Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo

Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo
26 agosto, 2018 SportMe
In Traumatologí­a Deportiva

Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo

no son lesiones  frecuentes pero hay que pensar en ellas ante un dolor en la cara lateral del tobillo.  Durante  la  práctica  deportiva  la  mayor  presencia  de  lesiones  a  nivel  de  los tendones  en  el  tobillo  y  pie  ocurre en  el  tendón  de  Aquiles,  con  un  47%,  seguido  del  tibial  posterior  con  un  32%,  los  peroneos,  con  un  11%,  ocupan  el tercer  lugar.  

Todos  los  deportes  pueden  estar  asociados  a  esta  patología  en especial:  fútbol,  rugby,  gimnasia,  baloncesto,  artes  marciales,  danza…

Conocer  su  existencia  es  fundamental  para  establecer  un  diagnóstico diferencial  con  otras  lesiones  que  asientan  en  la  cara  externa  del  tobillo  y porque  en  un  tanto  importante  (entre  el  11  y  el  26%),  según  diferentes  autores es  responsable  del  dolor  residual  crónico  tras  esguinces  de  repetición  del ligamento  lateral  externo  del  tobillo. 

Tampoco  nos  podemos  olvidar  que  para  una  buena  estabilidad  de  la  tibio-peroneo-astragalina   contamos     con     unos     factores     pasivos:     congruenciarticular,  los  refuerzos  ligamentarios y  la  orientación  del  calcáneo  y  unos activos  marcados  por  la  fuerza  muscular  de  los  músculos  que  con  sus tendones  circundan  la  articulación  del  tobillo  sobre  todo  la  musculatura peronea,  pues  el  85%  de  las  lesiones  ligamentarias  afectan  al  complejo  lateral externo .

  1. Anatómia.

  • Los  tendones  peroneos ocupan  el  compartimento externo  de  la  pierna  entre  los  tabiques  musculares  anterior  y  exterior.

El  peroneo  lateral  largo  es  abductor,  extensor  y  pronador  del  pie  y  juega  un papel  fundamental  en  la  estática  del  pie,  modelando  la  concavidad  del  arco interno.

Su  tendón  presenta  tres  puntos  críticos  de  cambios  de  dirección,  detrás  del maleolo  externo,  bajo  el  tubérculo  del  calcáneo  y  en  el  canal  del  cuboide, donde  puede  osificarse  y  presentarse  como  un  hueso  sesamoideo  (os peroneum).

El  peroneo  lateral  corto  es  esencialmente  abductor.  Discurre  pegado  a  la cara  posterior  del  maelolo  peroneo,  pasa  luego  por  debajo  del  tubérculo  de  los peroneos  y  se  inserta  sólidamente  sobre  el  tubérculo  del  5º  metatarsiano.

El  peroneus  quartus:  existe  en  aproximadamente  un  20%  de  las  personas.

Fue  descrito  por  primera  vez  por  Otto,  en  1816.  La  búsqueda  del  peroneus quartus  debería  ser  sistemática,  no  sólo  como  responsable  de  conflictos  de espacio sino  para  ser  utilizado  para  reconstruir  el  canal  retromaleolar  y estabilizar  los  tendones  peroneos  inestables.  Se  mantienen  detrás  del  maleolo  peroneo  por  estructuras  ligamentarias  y  dos retináculos.

Retináculo  superior .-Es  el  elemento  mayor  en  la  estabilidad  de  los  tendones. Va  desde  el  periostio  del  maleolo  peroneo  y  se  inserta  en  la  parte  baja  de  la cara  externa  del  calcáneo  .

Retináculo  inferior.-  Forma  dos  túneles  separados  por  el  tubérculo  calcáneo . Su  sección  no  implica  luxación  de  los  tendones.

Variaciones  anatómicas  y  biomecánicas:  Además  del  peroneus  quartus, existen  alteraciones  anatómicas  que  pueden  incidir  en  la  patología  de  los tendones  peroneos:  una  inserción  muscular  baja,  una  insuficiencia  del retináculo  superior  y  un  surco  retromaleolar  convexo.  La  forma  de  la superficie  posterior  del  maleolo  peroneo  fue  descrita  por  Edwards  en  1927 (sobre  178  huesos  82%  concava,  11%  plana  y  7%  convexa.

Hay  estudios  que  demuestran  que  movimientos  repetidos  de  flexión  dorsal máxima  aumentan  la  angulación  y  estiramiento  del  peroneo  lateral  corto  así como  su  aplanamiento  por  la  compresión  entre  el  peroneo  lateral  largo  y  el surco  retromaleolar. 

2. Clasificación.-

  1. Tendinopatía  peronea sin  inestabilidad  :  sin  subluxación,  con  o  sin rotura,  tumefacción  y  derrame  es  variable,  sin  inestabildiad  demostrable, siendo  frecuente  en  la  edad  media  de  la  vida.
  2. Tendinopatía  peronea  asociada  a  inestabilidad:  rotura  aguda  o  no  del retináculo  superior,  inestabilidad  de  los  tendones,  se  asocia  con  frecuencia a  la  inestabilidad  crónica  de  tobillo,  frecuente  en  deportistas  jóvenes
  3. Tendinopatía  estenosante  del  tendón  peroneo  lateral  largo:  asociado  a  un os  peroneo,  apreciándose  un  tubérculo  peroneo  agrandado,  acompaña  a patología  del  cuboides,  peroneo  accesorio.
  4. Luxación  traumática  aguda:  mecanismo  previo  con  dorsiflexión  brusca pasiva  del  pie  en  ligera  pronación,  acompañada  de  una  potente  contracción refleja  de  los  músculos  peroneos.  Con  este  mecanismo  se  supera  el  límite de  resistencia  del  retináculo  superior.

Luxaciones  recidivantes  de  los  peroneos

La  clínica  vendría  marcada  en  todos  los  casos  por  dolor  retromaleolar  y tumefacción  asociado  en  las  inestabilidades  a  crepitación  o  una  movilidad anormal  con  luxación  o  subluxación  anterior  de  los  tendones  peroneos  al  forzar la  flexión  dorsal.

En  el  interrogatorio  sobre  las  características  del  dolor  es  importante  conocer modo  de  aparición,  antigüedad,  horario,  ritmo  y  evolución  pues  guardan  íntima relación  con  la  gravedad  de  la  tendinitis  según  los  estudios  lesionales  de Blazina.

Buscamos  en  el  interrogatorio  las  posibles  causas  desencadenantes  o  factores predisponentes,  exógenos  tipo  de  deporte,  calzado  y  las  deformidades  que  se producen  en  el  mismo  con  su  uso.

3. Examen clínico

Como  siempre,  los  tres  parámetros  a  valorar  en  toda exploración  tendinosa  serán:

La  contracción resistida:  provocando  un  movimiento  de  abdución  del  pie  y oponiéndonos  al  mismo,  apareciendo  dolor  o  pérdida  de  fuerza  en  la  rotura comparándolo  con  el  otro  tobillo.

El  estiramiento  pasivo  de  la  musculatura  peronea,  llevando  el  pie  en addución,  flexión  dorsal  y  varo.

La  Palpación  ,  con  dolor  en  el  surco  retromaleolar,  tumefacción,  crepitación  con/sin  movilidad  anormal  de  los  tendones,  además,  por  el  tanto  por  ciento elevado  de  concomitancia  ,  valorar  la  estabilidad  del  complejo  ligamentoso lateral  con  el  estrés  equinovaro  forzado  y  la  maniobra  de  cajón  anterior.

Cuando  se  trata  de  una  luxación  aguda  el  deportista  se  presenta  con  una impotencia  funcional  total  y  un  importante  edema  en  la  cara  lateral.  Es raro,salvo  a  pie  ce  campo,  encontrar  los  tendones  luxados.  Hay  un  aumento  de dolor  retromaleolar  a  la  palpación  en  contraposición  con  la  ausencia  del  mismo al  palpar  el  fascículo  peroneo  astragalino  anterior.

En  algunos  casos  podemos  reproducir  la  luxación  manipulando  suavemente  y oponiéndonos  a  la  eversión  activa  del  pie.

Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo

Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo

No  debemos  olvidar  que  mas  del  50%  de  los  episodios  de  luxación  aguda  de los  peroneos  salen  con  el  diagnostico  de  esguince  del  ligamento  lateral.

Por  lo  general,  aunque  se  han  descrito  luxaciones  de  los  peroneos  en cualquier  posición  del  tobillo,  lo  mas  frecuente  es  en  flexión  dorsal  donde  los tendones  se  pegan  contra  el  peroné  y  una  eversión  asociada  con  contracción brusca  de  la  musculatura  peronea  puede  romper  el  retinaculo  superior  y  luxar hacia  delante  los  tendones.

Es  fundamental  el  diagnóstico  diferencial  con  otras  lesiones  del  tobillo  que  se producen  en  hiperflexión  dorsal;  rotura  del  Aquiles,  fractura  parcelar  del astrágalo,  fractura  marginal  posterior  de  la  tibia  y  lesión  de  la  sindesmosis peroneo-tibial.

En  ausencia  de  un  correcto  diagnóstico  inicial  muchos  deportistas  consultan  en la  fase  de  luxaciones  crónicas.

4-Diagnóstico:

Suele ser Clinico y mediante una Ecografia y/o RM

Tendinitis o Tenosinovitis de los peroneos. Dolor cara lateral tobillo

5-Tratamiento:

  1. Tendinopatía  peronea sin  inestabilidad: Las Terapias Ecoguiadas son muy eficientes
  2. Estenosantes: En ocasiones hay que brir la vaina tendinosa (Endoscopia)
  3. Tendinopatía  peronea  asociada  a  inestabilidad: Tras un primer episodio, en el que habitualmente no se identifica en urgencias el alcance de la lesión, la posibilidad de presentar luxaciones recidivantes es alta. Con cada luxación, los tendones pueden romperse al rasgarse en la cresta del peroné, siendo roturas longitudinales de los tendones, que difícilmente pueden cicatrizar de forma espontánea.

El tendón que presenta roturas con mayor frecuencia es el peroneo lateral corto, y las mismas pueden presentarse sin luxación previa de los tendones, en ocasiones no se recuerda bien el traumatismo, aunque en la mayoría de los casos son secundarias a una torsión del tobillo.

El tratamiento de elección es quirúrgico, reparando el retináculo que debe ser reanclado al peroné, recolocando los tendones en su localización retromaleolar, y suturando la rotura longitudinal de los tendones si esta está presente. En ocasiones aumentamos el “sulcus” para que entren los tendones y no se vuelvan a salir.

Una vez operado el paciente permanece una noche o incluso se marcha a casa el mismo día. Es necesario el uso de muletas y la inmovilización dos semanas con una férula de yeso, hasta la retirada de los puntos de la herida. Los walkers o botas de marcha se usan en la transición entre la descarga y la recuperación de la vida normal, con la ventaja de poder quitarse para dormir y asearse. La vuelta al deporte es progresiva, empezando con bicicleta y piscina, con fortalecimiento en gimnasio, y por último por carrera progresiva.

 

 

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