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Cirugia Endoscopica del Sindrome Piramidal

Cirugia Endoscopica del Sindrome Piramidal
7 noviembre, 2015 SportMe

Cirugia Endoscopica del Sindrome Piramidal

El Sí­ndrome del piramidal o piriforme es un cuadro compresivo del nervio ciático ocasionado por el músculo piramidal. Esto causa dolor en la región glutea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes – frecuentemente deportistas- se quejan de dolor profundo en la cadera y las nalgas.

El tratamiento suele ser conservador (Aines, fisioterapia, infiltraciones, etc) pero en ocasiones precisa cirugí­a que puede realizarse de forma abierta (clásica) mediante abordaje posterior y tenotomí­a del tendón piriforme o endoscópica (novedad terapéutica) mediante 2 mini-incisiones.Les presentamos la técnica personal del Dr Bernáldez que comenzó a realizarla en 2012 con buenos resultados

INDICACIONES:

  • Sí­ndrome del piramidal rebelde al tratamiento conservador.

CONTRAINDICACIONES:

  • Las propias de toda cirugía­a pero ninguna especifica.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON:

  • Hernias o protusiones discales.
  • Patologí­a Sacro-Iliaca.
  • Patologí­a Coxo-femoral.
Fig. 3. Inicialmente se instaura tratamiento conservador con Aines, Fisioterapia e Infiltraciones

Fig. 3. Inicialmente se instaura tratamiento conservador con Aines, Fisioterapia e Infiltraciones

TECNICA QUIRURGICA PERSONAL (DR BERNALDEZ):

  • Anestesia Raquí­dea. Decubito Lateral ( también puede ser supino)
  • Marcado de referencias anatómicas.
  • 2 portales: Postero-Lateral y Postero-Lateral auxiliar.
Fig. 5. Solo 2 portales (Postero-Lateral y a 3 cms uno Postero-Lateral Accesorio). Limpieza inicial

Fig. 5. Solo 2 portales (Postero-Lateral y a 3 cms uno Postero-Lateral Accesorio). Limpieza inicial

  • optica de rodilla (corta, 30º). Trabajar cerca de la piel (propiocepción)
  • Limpieza del espacio peritrocantérico posterior (sinoviotomo, vaporizador)
  • Localización de los pelvi-trocantéricos.
  • Tenotomí­a del tendón piriforme.
  • Visión y Neurolisis del Nervio Ciático.

TRUCOS INTERESANTES:

  1. Hipotensión controlada y adrenalina en bolsas de suero (control del sangrado). No precisa uso de bomba de flujo y presión.

  2. Uso de cánulas opcional (nosotros no la usamos)

  3. Realizar un portal P-L Auxilar (en vez de uno Antero-Lateral) con una distancia mí­nima entre portales de 3 cms para poder triangular bien.

  4. Uso del vaporizador como disector anatómico.

  5. Limpieza de la bursa y fibrosis adyacente. En caso de rotura de la fascia lata (infrecuente) se podrí­a suturar en ese mismo acto.

  6. Una rama de laarteria glétea inferiordebeser cauterizada antes dela disección delmúsculo piriforme. Durante la cirugí­a haremos flexión-extensióndinámica conrotaciones paraevaluar la movilidaddel nervio ciático.

  7. El Ayudante debe sujetar el pie-tobillo (libre) para detectar una contracción brusca en extensión del pie (Signo de Jessi) señal de estimulación del nervio ciático (con precaución no deja ninguna secuela)

  8. No precisa reposo ni inmovilización. Recuperación precoz.

  9. Procedimiento ambulatorio.

DISCUSION:

Para obtener un buen resultado clí­nico debemos realizar una adecuada anamnesis y completa exploración de la cadera y columna incluyendo prueba de estiramiento del piriforme, prueba de Laseague, y prueba de dolor de cadera posterior (Test de Pace) (1,2).

A esto hay que sumarle el hecho de descartar patologí­a coxo-femoral (comprobar la anatomí­a ósea en los 3 planos, incluyendo la versión del fémur y del acetábulo mediante TAC o RM) y de la columna lumbar mediante dicha exploración fí­sica y pruebas complementarias (pruebas radiológicas, ENG, RM e infiltraciones) (3-5). La técnica endoscópica de la descompresión del nervio ciático requiere una significativa experiencia en artroscopia de cadera (anatomí­a artroscópica) y la visualización de todo el recorrido del nervio ciático para tratar la compresión del mismo (6). El primero en publicarlo fue Dezawa en 2003 (7) y recientemente Martin et al (8) publican su casuí­stica con 35 pacientes intervenidos con este procedimiento concluyendo que mejoraban su función y disminución del dolor por el atrapamiento del nervio ciático. Coincidimos plenamente con este planteamiento.

TESTIMONIO DE PACIENTE:

BIBLIOGRAFíA:

  1. McCrory P, Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med 1999; 27: 261-274.
  2. Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome: Diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1999;81:941-949.
  3. Byrd JW, Guanche CA. Clinical examination and imaging of the hip. In: AANA advanced arthroscopy: The hip. Philadelphia: Saunders, 2010;3-30.
  4. Pecina HI, Boric I, Smoljanovic T, Duvancic D, Pecina M. Surgical evaluation of magnetic resonance imaging findings in piriformis muscle syndrome. Skeletal Radiol 2008;37:1019-1023.
  5. Yoshimoto M, Kawaguchi S, Takebayashi T, et al. Diagnostic features of sciatica without lumbar nerve root compression. J Spinal Disord Tech 2009; 22:328-333.
  6. Byrd JW. Operative hip arthroscopy. New York: Springer, 2005;78″“83.
  7. Dezawa A, Kusano S, Miki H. Arthroscopic release of the piriformis muscle under local anesthesia for piriformis syndrome. Arthroscopy 2003; 19:554-557.
  8. Martin H, D.O, Shears S, Calvin Johnson R et al. Arthroscopy: Arthroscopy 2011, Vol 27, No 2 (February): pp 172-181

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